-
トップ -
イベント -
マップ -
ムービー -
クーポン -
コミュ -
ブログ -
グループ -
その他▼
|
保護者に代わって薬を子どもに飲ませることは、 保育園、養護学校でもある。
つまり、その子どもの数が多くなると、誤与薬の可能性も出てくる。
あおぞら保育園-よくある質問 http://www.msa.ed.jp/aozora-h/faq.html ＞ Ｑ 与薬についての対応はどのようになっているのですか？ ＞ 誤与薬を防止するため、複数の保育士で ＞ 「 ○○さんの食前 （ 食後 ） の薬を飲ませます 」 と確認し合って ＞ 与薬するようにしています。
しかし、医療現場と違って、誤与薬のタイプは、次の３つに絞られる。
「 与薬忘れ 」， 「 子ども間違い 」， 「 時間間違い 」
さらに、看護職に要求される、 「 常に正確な薬剤かどうかを確認し、 多くの時間を割いて医師・薬剤師のエラーチェックをする 」 ということは しなくてよい。
（ つまり、看護職の誤与薬には、薬剤の分量の計算間違いもありうる。） （ 計算はある程度できないといけない職業ともいえる。）
睡眠不足などで、心理的に疲れていたり、 短い時間内であれもこれもという、慌ただしい時間こそ、 注意してかからないといけない。 （ 退園・下校時刻間際、宿泊学習の朝食直前など ）
次のような心理状態に陥るかもしれないからである。
570. 「 振り込め詐欺 」 は、誰でもひっかかる － その心理トリック http://sns.hamatch.jp/blog/blog.php?key=41119 ＞ 詐欺電話の持つただならぬ雰囲気によって前頭極が活性化し、 ＞ わかっていても冷静さが失われてしまうことがあるというのです。
７年前に、研修会で聞いた誤与薬の事例は、 ある宿泊キャンプ３日目の朝、薬配布担当のＡさんが、 与薬担当のＢさんに、 「 Ｃさんの朝食前の薬です。 」 と間違えて Ｄさんの朝食前の薬を渡してしまった。
多くの人が、Ｂさんが間違いに気づかないはずはない、と思った。
しかし、Ｂさんは、そのＤさんの薬をＣさんに飲ませてしまった。というものだった。 薬は小さなファスナー付きのビニール袋に入れられており、 服薬する人の名前 （ Ｄさん ） と、服薬時間 （ 朝食前 ） が記入されていた。
Ｂさんは、「 Ｃさんに朝食前の薬はなかったはずなのに… 」 という心理が 邪魔をしたのか、「 朝食前 」 の文字はしっかり確認したが、 「 Ｄさん 」 の名前は目に入らなかった。
とかく、「 ストループ効果 」 「 テンションリダクション 」 など、 人間の心理は一筋縄ではいかない。
さて、医療の世界での誤与薬について見ていこう。
《 EBNursing Vol. 4 No. 2 》 2004.3 【 特集 】 誤薬をめぐるエビデンス http://www.nakayamashoten.co.jp/cgi-bin/menu.cgi?IS…605-040402 ↓ http://www.nakayamashoten.co.jp/kango/ebnf/pdf/4-2-a.pdf ＞ 経験1 年未満の者による誤薬事故の発生の可能性が高いことを示している．
＞ 川村は，これらのエラーの具体的な事象を詳細に分析した結果，
与薬エラー発生要因マップ：注射編 http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1206/xls/h0626-1_a_10.xls
＞ 与薬エラーの発生要因として次の8 点をあげている．
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/h…1224-1.pdf ＞ 医療事故が話題にのぼらない日がない程、最近、医療事故が相次
体験談から知る医療業界・病院の現実 誤与薬 http://www.vzw-whiplash.net/class1/details12 ＞ 医療関係省のデーターでも、 ＞ 間違えて与薬しているケースが予想外に多いのに驚きました。 ＞ いちばん多いのが患者の名前の確認ミス、 ＞ そして薬。レセプトや薬の袋には名前が記入されていて、 ＞ 処方する量、時間などが明記してありますが、これを取り違えることもあるそうです。
医療事故防止の心理学 http://www.e-kango.net/11_2.html ＞ 医師のエラーの約半分は、 ＞ その後で仕事をする人 （ 薬剤師や看護師 ） によって、 ＞ 患者に影響がおよぶ前に発見されています。 ＞ ところが、薬剤師のエラーが未然発見される割合は約３０％で、 ＞ 看護師のエラーは、わずか２％しか発見されません。 ＞ つまり、看護師がエラーを起こすと、 ＞ ほとんどはそのまま患者に誤ったことが実施されてしまいます。
看護職における 「 与薬エラー発生 」 に関わる要因 http://www.jsomt.jp/journal/pdf/052050299.pdf ＞ 川村らが行った調査では，注射，内服与薬ともに最も多かった ＞ ヒヤリ・ハットの内容は
＞ （1）個人特性 ＞ 心身ともに疲労している状態では，思考の統合機能の働きが悪くなり， ＞ 思い込みや不注意が起こりやすいことがわかっている 30）． ＞ また，経験年数が多い看護職ほど事故防止行動を取っているが 30）， ＞ 経験年数の浅い看護職は， > 単純な確認の怠り，知識不足，技術未修得，業務に不慣れの
＞ エラーの原因になりうる知識不足は ＞ 「 ミスの怖さの認識不足 」 とも云われており 36）， ＞ リスクマネジメントに対する医療従事者の認識が薄ければ ＞ 医療事故を招く危険性は高く，安全性はより低くなる 37）
＞ （2）業務特性 ＞ （ 看護職の ） 労働条件や交替勤務の状況が ＞ 与薬エラーに影響を与えることが知られており 17）， ＞ 看護業務そのものがヒューマンエラーのリスクを高めているといえる．
＞ （4）システム ＞ 組織内の様々なエラーの連鎖の結果であり，組織の事故である 12）． ＞ そして，事故防止体制づくりにあたっては，人間はミスを犯すことを前提として， ＞ ミスを未然に防止し得るシステムを構築することが重要であり 44）， ＞ 「 なぜ事故が起きたか 」 を個人の問題にせず， ＞ 「 誰もが安全に実施できるシステム・手順・方法 」 を ＞ 考えることが医療事故防止の基本である 45）．
小児の与薬に関する技術演習での学生の学習成果 http://www.gifu-cn.ac.jp/information/10-02/1002_P011-017.pdf ＞ 「 医療事故防止に努める 」 では、 ＞ 与薬における確認の5 原則のほかに、
～ ベテランナースが教える合格のカギ ～ 看護師になるための勉強法 http://ameblo.jp/redpuppy/theme-10027698949.html ＞ １．指示された薬物を ＞ ２．指示された量だけ ＞ ３．指示された方法で ＞ ４．指示された時間に ＞ ５．指示された患者さんに与薬する
人間信頼性工学：エラー防止への工学的アプローチ 中條 武志 http://www.indsys.chuo-u.ac.jp/~nakajo/open-data/He…ofing2.pdf ＞ 2．ヒューマンエラーに関する誤解 ＞ ヒューマンエラーに関する第一の誤解は ＞ 「 エラーは人の注意力によって防げる 」 というものである。
＞ 注意を集中して最高の状態で臨めばエラーは起こらないが、 ＞ この状態を長時間維持できないのが人間なのである。
＞ ヒューマンエラーに関するもう一つの誤解は ＞ 「 エラーは教育・訓練・動機付けによって防げる 」 というものである。 ＞ 教育・訓練・動機付けを行うことは、 ＞ 「 知らない 」 「 できない 」 「やらない 」 ケースを防ぐのには有効である。 ＞ しかし、どんなによく知っていても、習熟している作業でも、 ＞ 標準通り作業するつもりでも意識の変動は必ず起こる。
＞ ヒューマンエラーによるもう一つの誤解は ＞ 「 エラーは人による確認・チェックで防げる 」 というものである。
＞ したがって、このようなエラーを人による確認・チェックで見つけるためには ＞ 長時間にわたる注意の持続が必要となる。 ＞ しかし、２．１節で述べたように人間の意識を信頼性の高い状態に ＞ 長時間維持することは難しい。
配薬ミス防止に向けて2 名時差配薬確認方法を導入 http://www.tmg.or.jp/niiza/pdf/fujiwara_20100331.pdf ＞ 当初、A 病棟では1 名で配薬作業を行っていた。
＞ その後、インシデント削減目的で配薬作業を ＞ 1 名は処方箋を読み、もう1 名はその内容をもとに配薬トレイに入れる ＞ （ 以下、2 名同時配薬・確認とする ） 方法にした。 ＞ 2 カ月後には１名で配薬していた時期よりも増加してしまった。 ＞ このことは、口頭による確認作業のため、 ＞ ダブルチェックとしての効果が低かったものと考えられる。 ＞ そこで、1 名が配薬・確認を行った後、違う1名が確認を行う方法 ＞ （ 以下、2 名時差配薬・確認 ） を取り入れた。
＞ 2 名時差配薬・確認では、一連の作業を ＞ 2 名の看護師が各々繰り返し実施するという点で ＞ 確認が2 回になるだけでなく、 ＞ 2 名共に口頭ではなく目で実際の処方箋と薬を確認できるという利点がある。
|
